Er zijn weinig bedrijven die lang zouden overleven als safety first en zero accidents hun motto en doel zouden zijn. Waarom?
Geen enkele organisatie heeft ‘veilig zijn’ als doel.
Veiligheid is geen reden, maar juist een voorwaarde om te kunnen bestaan.
Fact of life: fouten maken leidt tot vooruitgang.
Doen alsof je perfect bent leidt tot drama.
Het staat geen ruimte voor fouten toe en smoort leren in de kiem.
Trial and error, overigens na een goede risico-evaluatie, kan weliswaar pijn en verdriet veroorzaken voor betrokkenen, maar hoe vervelend dit ook klinkt, het is essentieel om te leren verbeteren. Nul ongevallen laat dat niet toe.
"Falen is de moeder van succes" - Chinees gezegde
Toeval is onderdeel van het leven
Hoe kunnen we veiligheid absoluut benaderen in een wereld waar dingen gebeuren waar we niet of nauwelijks controle over hebben? De factor toeval is namelijk van héle grote invloed. #Toeval is onderdeel van het leven. We onderscheiden de ‘bijna-ongevallen’ van de ‘#ongevallen die medische hulp vereisen’ en de ‘verzuimongevallen’ maar het verschil tussen geen ongeval en een significant ongeval kan een kwestie van millimeters of milliseconden zijn en dergelijke minimale marges hebben een enorme impact als gevolg van toeval.
"Als trainee was ik betrokken bij de opstart van een verbouwde installatie voor het winnen van olie uit sojabonen in de US. Er heerste een hectische sfeer. Er stond veel druk op het hele team en de installatie moest en zou gaan produceren. In een bepaalde fase was ik aan het werk met een ‘ervaren’ operator. Een transportschroef die de sojaflakes naar de extruder transporteerde wilde niet meer opstarten na een korte stilstand, omdat de trog van de schroef te vol was gelopen. Ik zag hem een aantal keren een elektrische reset plegen, vervolgens de werkschakelaar blokkeren en dan met een megagrote pijpentang de schroef een stukje met de hand leeg te draaien en de pijpentang vervolgens te verwijderen, zodat de schroef daarna weer ‘normaal’ opgestart kon worden. Ik had dat een paar keer gezien, maar dat probleem bleef zich met enige regelmaat herhalen. En omdat ik die ‘truc’ inmiddels kende, werd ik er zelfstandig op af gestuurd omdat de ‘ervaren’ operator zich ook met andere problemen diende te bemoeien. Ik haalde dan ook een paar keer (trots!) succesvol diezelfde actie uit. Na een aantal keren vergat ik echter een keer die pijpentang (ook wel bekend als een 'moordenaar'!) te verwijderen alvorens de schroef weer op te starten. Bij het opstarten draaide die pijpentang zo’n 5 cm op volle kracht en snelheid voor mijn ogen langs. Had ik dus vijf cm verder naar voren gestaan, dan had die tang mij zonder enige vorm van twijfel bewusteloos geslagen, of nog erger. Ik wist de machine zonder ongelukken stil te zetten. Vervolgens kon ik mijn leidinggevende ervan overtuigen, dat als dit mij overkwam, dit anderen ook kon gebeuren. Het probleem van het onnodig stilvallen van de schroef werd opgelost, maar ook de aanpak van het ontstoppen van een dergelijke handeling werd anders aangepakt. Dat was nou een typisch geval van het minieme verschil tussen een bijna ongeval en een zwaar ongeval. Maar intussen bleef het bord bij de poort op nul staan. Waren wij veilig bezig? …"
Zo zijn ook onverwachte combinaties van gebeurtenissen eigenlijk ‘toeval’ en leiden vaak tot ongevallen. Veiligheid is geen statisch fenomeen. Veiligheid wordt bereikt in een complexe en dynamische werkelijkheid.
'Zero accidents' is voor mensen die werken met gevaren en risico's een onzinnige benadering. Een doelstelling die niet haalbaar is, heeft geen motiverende waarde. Het hele personeel luistert, en dan nog maar weer eens een BOHICA'tje (Bend Over, Here It Comes Again!), iedereen weet dat het niet haalbaar is en we gaan weer over tot de orde van de dag…