Er wordt veel gedaan om de #veiligheid in organisaties te verbeteren. Veel en vaak gelukkig ook aan de basis. En dat is bitter hard noodzakelijk. Aandacht, middelen, samenwerking, training, etc. zijn gebieden waar winst te behalen blijft. Belangrijk dat deze verbeteringen blijven komen.
Waar mijn aandacht steeds vaker naartoe gezogen wordt (zie ook mijn eerdere blog hierover) is naar de aanpak door #HROs (high reliability organisations) om problemen en fouten aan te pakken en te voorkomen. Ook daar kunnen niet-HROs de vruchten van plukken want die kenmerken werken uiteraard niet louter voor HROs maar voor alle organisaties waar veiligheidsrisico's beheerst moeten worden.
"De essentie van wijsheid... ligt niet in wat bekend is, maar eerder in de manier waarop die kennis wordt vastgehouden en in hoe die kennis wordt gebruikt"
Wat zijn HROs?
Maar om te beginnen, wat zijn HROs nou eigenlijk? HROs zijn organisaties waar fouten tot een absoluut minimum moeten worden beperkt omdat fouten enorme consequenties kunnen hebben (zie #ManagingtheUnexpected van Karl Weick en Kathleen Sutcliffe). HROs werken naar een diep begrip van fouten die ze niet willen maken. Voorbeelden van HROs zijn kerncentrales, vliegdekschepen, het leger, onderzeeboten, vliegtuigmaatschappijen en BRZO-installaties.
Mindful organising
Wat zijn nou typische kenmerken van een HRO-organisatie? En daar zien we direct belangrijke aspecten die ook aangesneden worden als we het over psychologische veiligheid hebben, want de voorwaarden voor psychologische veilighei zijn zéér sterk aanwezig binnen HROs. HRO staat synoniem aan 'Mindful organising'; het onverwachte in de maak op te merken en de ontwikkeling ervan te stoppen. Je kunt niet alles plannen. Er zal altijd iets onverwachts gebeuren, van orkanen tot productiefouten. Planning kan nuttige reacties in de weg staan, omdat mensen de wereld door de lens van hun plannen zien en gebeurtenissen interpreteren om aan hun verwachtingen te voldoen. Daarom bestaat er continu alertheid voor kleine afwijkingen en signalen. In een vroeg stadium zien dat er iets verandert en daardoor voorkomen dat het kan resulteren in grote problemen of incidenten. HROs ontwikkelen capaciteiten om onvermijdelijke fouten te detecteren, in te dammen of op te lossen. Een HRO is niet vrij van fouten, maar zorgt er voor dat die fouten niet leiden tot het stilleggen van de processen. De focus is in hoge mate gericht op operationele activiteiten in plaats van op strategie.
Het verschil tussen HRO's en andere organisaties is vaak het duidelijkst in de vroege stadia, wanneer het onverwachte slechts zwakke signalen van problemen afgeeft. De overweldigende neiging is om op zwakke signalen te reageren met een zwakke respons. Mindful organising is het vermogen om de betekenis van die zwakke signalen te zien en daarop krachtig te reageren. Als problemen klein zijn wanneer ze worden opgemerkt hebben mensen betere kansen om ze te fixen. Het opmerken van subtiele veranderingen terwijl ze zich ontvouwen, is de fascinatie van bezorgdheid van falen (het eerste principe van HROs!). Het legt de noodzaak vast van voortdurende aandacht voor afwijkingen die symptomen kunnen zijn van grotere problemen in het systeem. Kleine verstoringen zijn een natuurlijk onderdeel van het leven. En zorgen over falen zijn functioneel, simpelweg omdat er grenzen zijn aan vooruitzien. Afzonderlijke, kleine verklaringen kunnen het bestaan van één groot probleem verbergen.
"Een kleine schroef die in een krachtige inlaat van een straalmotor wordt gezogen, kan rampzalige gevolgen hebben."
Psychologische veiligheid
Hier ontstaat het grote belang van psychologische veiligheid en het vertrouwen dat mensen bij HROs in elkaar hebben: vertrouwen in elkaar is van megabelang: absoluut cruciaal. Wanneer mensen bereid zijn hun mening te geven, zijn er potentieel meer onderscheidende details en minder consensus dat de situatie hetzelfde is. Onze standpunten hebben hun grenzen, we kunnen het ons niet veroorloven om te negeren wat anderen denken dat er gebeurt (en dat werkt twee kanten op!). We dienen de observaties van anderen te vertrouwen en bereid te zijn om onze overtuigingen en acties daarop aan te passen. We hebben vertrouwen in onszelf, wat betekent dat we onze eigen percepties en overtuigingen respecteren en proberen deze te integreren met de observaties van anderen. Gevoelens van twijfel zijn belangrijk bij het omgaan met het onverwachte. En het gaat er altijd om wat er fout gaat, en niet wie er een fout maakt (het is niet de fout van het individu).
"Ondergeschikten zullen eerder goed nieuws aan hun superieuren rapporteren dan slecht. Wat gebeurt er met slecht nieuws en met de mensen die het uiten? En geen nieuws is slecht nieuws. Al het nieuws is goed nieuws, want het betekent dat het systeem reageert."
De mensen die bij HROs werken gaan ervan uit dat elke dag een slechte dag kan zijn en handelen daar ook naar. Maar dat is geen gemakkelijke toestand om vol te houden, vooral niet wanneer datgene waarover men zich ongemakkelijk voelt, ofwel niet gebeurt, of al lang geleden is gebeurd, of misschien wel enkel elders heeft plaatsgevonden.
Er bestaat een grote terughoudendheid bij HROs om te #simplificeren. Dat getuigt o.a. uit:
In hoeverre nemen mensen hier dingen als vanzelfsprekend aan?
Wordt het stellen van vragen aangemoedigd op alle niveaus binnen onze organisatie?
Worden mensen aangemoedigd om verschillende opvattingen over wat er gebeurt te uiten? Als ze dat doen, bestempelen we ze dan als onruststokers?
Worden mensen neergesabeld wanneer ze informatie melden die de processen zou kunnen onderbreken?
Luisteren mensen goed naar elkaar? Komt het voor dat de mening van mensen wordt afgewezen?
Waarderen we sceptici? Zijn we bereid de status-quo uit te dagen?
Tonen mensen respect voor elkaar, ongeacht hun status of autoriteit?
Als er iets onverwachts gebeurt, besteden mensen dan meer tijd aan het analyseren van de situatie in plaats van te pleiten voor hun vertrouwde kijk op wat er is gebeurd?
Ontwikkelen we interpersoonlijke vaardigheden van mensen, ongeacht hun rang of positie?
Interessant en wat je ook vaak ziet bij HROs is dat mensen aangeleerd hebben hardop te denken in geval van afwijkingen of signalen die om aandacht vragen.
De persoon die beslissingen neemt over hoe een probleem moet worden opgelost, moet de persoon zijn die er het meeste van weet en niet de persoon die het hoogst in de hiërarchie staat.
HROs werken continu aan het ontwikkelen van vaardigheden o.a.:
Het versterken van vaardigheden van conflictoplossing en onderhandeling.
Het koesteren van normen die wederzijds respect voor verschillen aanmoedigen.
Het ontwikkelen van organisatorische overeenkomsten over hoe men het constructief oneens kan zijn, regels voorstellen om te onderhandelen over verschillen en beleid ontwikkelen dat organisatorische tegenstellingen verzoent.
Meer leren?
Ik ben voornemens om aan HROs in de toekomst nog meer aandacht te geven, omdat de overtuiging steeds sterker wordt dat we hier héél veel lering uit kunnen trekken om de veiligheid ook bij niet-HROs te verbeteren.
Op 8 maart faciliteer ik samen met #AnnemarieTimmermans (auteur van het boek #GeefVeiligheidWortels) een veiligheidsinspiratiedag rondom dit thema. Heb je daar belangstelling voor? Schrijf je hier in https://www.veiligheidvanbinnenuit.nl/post/nieuwe-veiligheids-inspiratie-sessie-8-maart
留言