Procedure klaar: we zijn veilig! Of toch niet?

De meeste procesindustrieën hebben een aanzienlijk aantal folders (of zelfs nog kasten) vol met procedures en werkinstructies. Als we die namelijk gemaakt hebben en er wordt mee gewerkt, oftewel, de procedure en de WI worden gevolgd dan worden incidenten vermeden. Die overtuiging bestaat in de hoofden van vele operationele en #HSEQ-managers.


Maar is dat wel zo? Als ik zo die vraag stel dan zal ik het er zelf waarschijnlijk wel niet mee eens zijn. Inderdaad!


De veiligste aanpak?

Die procedures en instructies worden in de regel ontwikkeld om de effectiefste en veiligste weg te bewandelen om een taak ter verrichten. Er zou maar één effectiefste/veiligste weg bestaan, en die moet gevonden worden, die schrijven we dan op, en iedereen die die taak dient te verrichten voert de taak volgens deze werkwijze uit!


Ik herinner mij nog als de dag van vandaag dat ik als productie supervisor van een plantaardige oliefabriek in de jaren tachtig, samen met mijn team, procedures moest ontwikkelen voor het opstarten en stilleggen van de installaties. Dat waren de z.g. kritische taakprocedures, taken die, indien niet juist uitgevoerd, zouden kunnen leiden tot incidenten, ongevallen, downtime en/of schade. We waren overtuigd. Dit was de toekomst.


Stap voor stap beschrijven en toelichten wat de gevaren zijn van iedere stap in het proces. En dan zou er allemaal veel minder fout gaan.


Dat opstarten en stilleggen dat gebeurde maar een aantal keren per jaar dus de ontwikkeling van die procedures ging niet snel. En iedere keer, hoe gecommitteerd en gedisciplineerd we ook werkten, gebeurde er wel weer wat anders. Het proces was steeds hetzelfde maar eigenlijk toch steeds weer anders.



Nooit af

De procedure kwam nooit 'af'. En als de (tot op dan toe bestaande) procedure 'blind' gevolgd werd dan werden er aspecten gemist die tot andere problemen leidde. Het waren de ervaren vakmensen die in het vizier hadden wat er gebeurde en daar op inspeelde en zo voorkwamen dat de opstart/stillegging misliep. Uiteraard werkten we steeds de procedure bij. Totdat de procedure een dusdanige omvang had dat er domweg niet meer mee te werken viel. Teveel data, information overload: error 😱😡


Ode aan de vakman

Er schuilen gevaren in procedures dat er niet wordt opgelet wat voor invloeden van buitenaf optreden omdat de focus gericht is om de procedure, het heilige document, te volgen. Maar mogelijk het belangrijkste aspect is dat deze procedures vaak gemaakt worden door mensen in de organisatie die deze taken zelf niet verrichten en dat de 'vakmensen' zich niet herkennen in de wijze waarop zij de taken verrichten.

Deze twee aspecten: bewustzijn van de actuele situatie en de betrokkenheid van de vakmensen spelen een héle belangrijke rol.


Technisch beveiligen

Mijn visie is dat alles wat 'technisch' beveiligd kan worden wat serieuze gevolgen kan hebben als het fout loopt, technisch beveiligd dient te worden en dat vervolgens werkinstructies kort en bondig gehouden worden (meer reminders dan instructies), zodanig dat er veel meer vertrouwd wordt op het vakmanschap van de mensen die het werk verrichten.